23.07.2015

ЗРАЗОК ЗАПОВНЕННЯ ЗАЯВИ про реєстрацію місця проживання

 

Додаток 5

до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

 

Зразок

 

 

 

Начальникові _КодимськогоРС ГУДМС_України в Одеській області 

(найменування 

_________________________________

територіального підрозділу ДМС України)

_12.01.1986р.с.Загнітків Кодимського р-ну Одеської області, гр.України

(прізвище, ім'я, по батькові заявника, дата і місце

_________________________________

народження, громадянство/підданство)

 

ЗАЯВА

про реєстрацію місця проживання

 

Я, Іванов Іван Петрович

(прізвище, ім'я, по батькові)

 

12.01.1986р.с.Загнітків Кодимського р-ну Одеської області,__________________________________________________

(дата і місце народження)

 

______ гр.України__________________________________________________

(громадянство / підданство)

 

____________________________________________________________________,

прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання моєї дитини (зайве закреслити)

____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові дитини)

 

________________________________________________________________

(громадянство / підданство)

 

за адресою:Україна,Одеська область,м.Кодима

                   (найменування адміністративно-територіальної одиниці)

 

вул.Леніна, буд.123________, корп._______, кв._5_________.

 

Паспортний документ :КК 785462 15.02.2002р.Кодимським РВ ГУМВС України в Одеській області _________________________________________________

(серія, номер, дата видачі,

найменування органу, який його видав)

 

___12.12.__ _______________20_14___ р. _______Іванов_________________

                    (підпис заявника)

__________

Примітка. Особи, що досягли 14-річного віку, подають заяву особисто.

 

Зворотний бік

 

Підставою для реєстрації місця проживання заявника/його

неповнолітньої дитини за зазначеною адресою є__витяг із Державного реєстру речових  прав на нерухоме майно про право власності №125897 від 12.01.2008р.

__________________________________________________________________

(ордер, свідоцтво про право власності, договір найму

 

__________________________________________________________________

(піднайму, оренди) або інші документи)

 

Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів,

наймача та членів його сім'ї на реєстрацію місця проживання

заявника у разі відсутності документів, зазначених як підстава

для реєстрації*

__________________Власник згоден______________________

(згоден/ не згоден)

 

_Іванов Петро Данилович Іванов 12.12.2014р р.

(ініціали та прізвище, підпис)

 

Заяву прийняв, документи перевірив ____________________________________

                                                            (посада та найменування територіального підрозділу ДМС України)

 

___________________________________________________________________

(ініціали та прізвище, підпис)

 

М.П.

____ ____________20_ р.

 

Місце проживання заявника/його неповнолітньої дитини (зайве закреслити)

 

зареєстровано

___________________________________________________________________

(найменування територіального підрозділу ДМС України, що здійснив реєстрацію)

 

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________

                                                                                           (посада, ініціали та прізвище, підпис)

____ __________20__р.

 

Службові відмітки ___________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

    * Підпис власника/співвласників житла або їх уповноважених органів,  наймача та членів його сім'ї не потрібен у разі вселення до батьків їх неповнолітніх дітей.