23.07.2015

ЗРАЗОК ЗАПОВНЕННЯ ЗАЯВИ про видачу паспорт

Зразок

Додаток  1

до Порядку оформлення і видачі паспорта громадянина України 

 

ЗАЯВА ПРО ВИДАЧУ ПАСПОРТА

 

1.__Іванов Іван петрович____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

2.__12.01.1996__________________________   3._с.Загнітків  Одеська обл.Україна____________________________________

    (дата народження)                                                (місце народження)

____________________________________________________________________________________________________  4. Чоловіча_________________________ 

                                                                                                                                                                                   (стать)

5.Не одружений___________________________________________________________________________________________

(сімейний стан – одружений/розлучений, з ким (прізвище, ім’я та по батькові),

________________________________________________________________________________________________________________

коли і яким органом зареєстровано шлюб/розірвання шлюбу, номер актового запису цивільного стану)

 

6.Батько-ІвановПетроДанилович_____________________________________________________________________________

Мати –Іванова Тетяна Василівна_____________________________________________________________________________

(прізвища, імена та по батькові батьків) 

 

7.___м.Кодима вул..Леніна 15_______________________________________________________________________________

(місце проживання)


11. Підстави і правильність оформлення паспорта перевірено, паспорт підписано__________________________________

                                                                                                             (підпис, прізвище, ініціали посадової особи)                                     

 

 

 

 

Місце для фотокартки заявника віком від

16 до 25 років

 

 

 

 

_______________________________

 

12. Паспорт одержав

________________________

(підпис)

______ _____________20___ року

Примітка. Причина невчинення особою підпису зазначається у графі 12.

8. Прошу видати/замінити паспорт у зв’язку з втратою________________________________________________________

                                                                                                                                   (причини)

________________________________________________________________________________________________________

 

____12.12.__   20_14_ року  ________________________________Іванов_______________________________________

                                                                                                                               (підпис)

9. Правильність заповнення перевірено, підпис громадянина _______________________________________підтверджую

                                                                                                                          (прізвище)

________________________________________________________________________________________________________

(підпис, прізвище та ініціали працівника територіального підрозділу)

Паспорт видати на підставі __паспорта КЕ 956748 ,виданий Кодимським РС ГУДМС Ураїни в Одеській області  12.02.2002року.

 

10. Паспорт серії _____№_____________ оформлено _____ ____________20__ року________________________________

                                                                                                                       (орган, що видав паспорт)  

____________________працівником ________________________________________________________________________

                                                                            (підпис, прізвище, ініціали)                      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фотокартка вклеєна

 

(найменування територіального підрозділу, що вклеїв фотокартку)

 

 

 

_______ _____________20___року

 

 

(підпис, прізвище, ініціали посадової особи )

                                                      Продовження додатка 1

 

Зворотний бік

 

 

Службові відмітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Місце для фотокартки заявника віком 

понад 45 років

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фотокартка вклеєна

 

(найменування територіального підрозділу, що вклеїв фотокартку)

 

 

 

_______ _____________20___року

 

 

(підпис, прізвище, ініціали посадової особи )