23.07.2015

ЗРАЗОК ЗАПОВНЕННЯ ЗАЯВИ про втрату або викрадення паспорта

Додаток 8

до Порядку оформлення і видачі паспорта громадянина України

 

 

Зразок                                                           

                                                                                                                                                                         Начальникові _Кодимського РС ГУ ДМС України в Одеській області                                                                                                                                                                       

                                                                                                                                                                                                   ________________________________

                                                                                                                                                                                              (найменування   територіального  підрозділу)

                                        

                                                                       _Іванова Івана Петровича

                                                                         (прізвище, ім’я та по батькові, адреса  реєстрації

 

                                                                        __м.Кодима вул..Чкалова,1

                                                                                                заявника)

 

 

ЗАЯВА

про втрату або викрадення паспорта

 

        Мною, __ Івановим Іваном Петровичем_________________________,

(прізвище та ініціали)

було утрачено або в мене викрадено (зайве закреслити) паспорт громадянина України.

        Паспорт утрачено, викрадено (зайве закреслити) _12.11.2014р.________

                                                                                                       (дата,

Перебуваючи в м.Одесі, на привозі загубив не помітивши втрату.

обставини  втрати, викрадення)

 

 

         У разі знайдення втраченого паспорта зобов’язуюся повернути його до ____________________________________________________________________

(найменування територіального підрозділу,  до якого буде повернуто паспорт)

 

 

__18___._11_____ 2014__ року                                   _________Іванов__

                                                                                          (підпис)