23.07.2015

ЗРАЗОК ЗАПОВНЕННЯ ЗАЯВИ про зняття особи з реєстрації місця проживання

 

Додаток 8

до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

 

Зразок

 

Начальникові __Кодимського РС ГУДМС України в Одеській області                                   (найменування територіального  підрозділу ДМС України)                                         

Іванова Івана Петровича

12.01.1986р.с.Загнітків Кодимського р-ну Одеської області, гр.України

(прізвище, ім’я та по батькові заявника, дата і місце народження, громадянство/підданство
вул.. Гагаріна,7,м.Кодима  Одеської області
 

(адреса реєстрації місця проживання)

ЗАЯВА

про зняття особи з реєстрації місця проживання

 

          Прошу зняти з реєстрації моє місце проживання  та/або місце        проживання моєї дитини (дітей)/особи, чиї інтереси я представляю (зайве закреслити),Іванова  Івана  Петровича, 12.01.1986р.с.Загнітків Кодимського р-ну Одеської області, гр.України

                            (прізвище, ім’я та по батькові особи, дата і місце народження, громадянство/підданство)

 

________________________________________________________________________________________________

                             (заява про реєстрацію дитини оформляється лише в разі її реєстрації окремо від батьків)

 

у зв’язку з вибуттям  за адресою: м.Одеса вул. Чкалова,15

(повна адреса майбутнього місця проживання або адреса місцезнаходження спеціалізованої соціальної

  установи,  закладу соціального обслуговування, соціального захисту або військової частини, за якою буде

зареєстровано  місце проживання особи)

________________________________________________________________________________________________

Паспортний документ особи або її законного представника КК 785462 15.02.2002р.Кодимським РВ ГУМВС України в Одеській області

________________________________________________________________________________________________

(серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

 

Документ, що підтверджує повноваження особи як законного представника, крім випадків, коли законними представниками є батьки (усиновлювачі) ____________________________________________________________________

(серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

 

Свідоцтво про народження або свідоцтво про належність до громадянства України______________________________________________________________________________________

(подається при реєстрації місця проживання дітей віком до 16-ти років)

 

_02____._____12___________ 2014__ р.                                         ____________________

                                                                                                                  (

Мені повідомлено, що про зняття з реєстрації місця мого проживання поінформовано _Кодимський   військкомат та про те, що протягом

                              (найменування військкомату)

 

семи днів з дня зняття з реєстрації місця проживання я повинен звернутися до цього військкомату для зняття з військового обліку. Моє військове звання – ___рядовий,     військово-облікова спеціальність – будівельник.

 

___02.12.2014р.                         _____________Іванов____________________

                                          (підпис призовника або військовозобов’язаного) 

 

Я, _______________________________, який є законним представником _______   

                          (прізвище, ім’я та по батькові)

______________________________, даю згоду на зняття з реєстрації місця його

        (прізвище, ім’я та по батькові особи)

 

проживання (за наявності в особи двох або більше законних представників).

 

Заяву прийняв, документи перевірив ____________________________________

                                                                                     (підпис, прізвище та ініціали працівника територіального підрозділу

 

__________________________________________________________________________________________________________

ДМС України)

 

_____ ___________20___р.

 

Місце проживання заявника та/або місце проживання його дитини/дітей/особи, чиї законні інтереси представлені  (зайве закреслити) знято з реєстрації                      _____ ___________20___ р. ____________________________________________

                                                       (найменування

 

____________________________________________________________________

 територіального підрозділу ДМС України, підпис, прізвище та ініціали посадової особи, що здійснила реєстрацію)

 

Службові відмітки:___________________________________________________